Formulaire d’abonnement Appareil fixe Médaillon 2G Arthur Votre identité Êtes-vous déjà client APS? * Oui Non Prénom * Nom * Téléphone * Email * Date de naissance * Numéro de registre national * Adresse * Code postal * Ville ou localité * Pays * Votre foyer Pour les appareils fixe à la maison, possibilité d’avoir un médaillon supplémentaire sans frais. Pour les appareils connectés, un appareil nominatif par personne (double tarification). * Votre rendez-vous Personne à contacter pour fixer le rendez-vous du placement: * L'utilisateur Autre Vos indisponibilités * Vos personnes de confiance Personne #1 Prénom Nom Lien/Relation Téléphone Adresse Clés ? Oui Non Plus d'infos * Personne #2 Prénom Nom Lien/Relation Téléphone Adresse Clés ? Oui Non Plus d'infos * Personne #3 Prénom Nom Lien/Relation Téléphone Adresse Clés ? Oui Non Plus d'infos * Personne #4 Prénom Nom Lien/Relation Téléphone Adresse Clés ? Oui Non Plus d'infos * Personne #5 Prénom Nom Lien/Relation Téléphone Adresse Clés ? Oui Non Plus d'infos * Remarque(s) Médecin(s) Eléments requis pour l’installation Votre opérateur téléphonique A quoi ressemble votre fiche téléphonique? A quelle distance est la prise éléctrique la plus proche? Y a-t-il une porte/fenêtre entre la prise téléphonique et électrique? Oui Non Soumettre
