Formulaire d’abonnement Montre connectée Louise Votre identité * Date de naissance * Prénom * Nom * Téléphone * Email * Adresse * Code postal * * Votre foyer Pour les appareils fixe à la maison, possibilité d’avoir un médaillon supplémentaire sans frais. Pour les appareils connectés, un appareil nominatif par personne (double tarification). * Vos personnes de confiance Personne #1 Prénom Nom Lien/Relation Téléphone Adresse Clés ? Oui Non Personne #2 Prénom Nom Lien/Relation Téléphone Adresse Clés ? Oui Non Personne #3 Prénom Nom Lien/Relation Téléphone Adresse Clés ? Oui Non Personne #4 Prénom Nom Lien/Relation Téléphone Adresse Clés ? Oui Non Personne #5 Prénom Nom Lien/Relation Téléphone Adresse Clés ? Oui Non Remarque(s) Médecin(s) Soumettre
